Colesterol e Triglicérides

Fatores de Risco

1° Fator de Risco: Colesterol e Triglicérides: As Gorduras do Sangue

 

Existem 2 tipos principais de gorduras (ou lípides) no sangue, que se alterados podem ser considerados fatores de risco: o colesterol e os triglicérides. Sua avaliação, em conjunto é chamada de perfil lipídico.

Colesterol

O colesterol é utilizado pelo organismo para a fabricação das membranas das células e para a produção de hormônios. É um componente normal do corpo humano e somente traz problemas quando está elevado no sangue. O fígado já produz todo o colesterol que precisamos, de modo que não há a obrigação de “comer” um pouco dele todo dia, junto com os alimentos.

Colesterol alto no sangue está relacionado de maneira direta com um aumento de risco para aterosclerose e obstrução das artérias, incluindo as coronárias, cerebrais, das pernas, dos rins, etc. As estatísticas mostram que para cada 1% de redução no nível do colesterol (nas pessoas em que esteja elevado), há uma redução de 1% na incidência de infartos e há também redução na incidência de acidentes vasculares cerebrais. Não há dúvida, no momento, de que o controle dos níveis de colesterol, quando alterados, é benéfico tanto em termos de qualidade, quanto de quantidade de vida.

Para o colesterol total, os níveis tem que ficar abaixo de 190 e são considerados “ótimos” se 150 ou menos.

Atualmente são feitas em laboratório dosagens de colesterol total (que será aqui chamado de colesterol-T) e de suas divisões ou frações, cujo nome está relacionado às proteínas do sangue à que estão ligadas, denominadas lipoproteínas. Estas frações somente são transportadas no sangue se ligadas às lipoproteínas.

A barriga precisa,

o coração deseja….”

Citado no filme:
“Um Dia para Relembrar”.

As frações ou subdivisões do colesterol-T são:

1

Colesterol ligado às lipoproteínas de alta densidade, que doravante será chamado de HDL-colesterol ou simplesmente HDL-C. É a fração “boa”, e quanto mais alto, melhor. É o “herói” da história. Ele remove o colesterol da circulação e o leva para o fígado, onde é metabolizado e em parte excretado. Seu nível desejável é acima de 40, e quanto mais alto melhor.

2

Colesterol ligado às lipoproteínas de baixa densidade, que será chamado de LDL-colesterol ou simplesmente LDL-C. É a fração que traz problemas, se elevado. É o “vilão”. Ao contrário da anterior, ele transporta o colesterol do fígado para a circulação, podendo, se em excesso, depositar-se nas artérias e obstruí-las. Quando está na forma oxidada, se deposita com mais facilidade nas artérias. Seu nível desejável é abaixo de 100 para a maioria dos adultos saudáveis. È tolerável até 130 para quem não tem nenhum fator de risco; por exemplo uma mocinha magra e ativa fisicamente, não fumante, com boa alimentação. Pessoas que tenham dosagem de LDL-C acima de 100, e que tenham também outros fatores de risco associados (ex.: pressão alta, tabagismo, etc.) já devem procurar baixá-la para menos de 100 e para o mais próximo possível de 70. Aqueles que já têm problemas de coronárias (ex.: safenados, infartados) deveriam tentar baixar o nível de LDL-C para menos de 70 e se possível abaixo de 50, na tentativa de se estabilizar e eventualmente regredir as placas ateroscleróticas. Discuta com seu médico quais são os “seus” níveis ideais de LDL-C.

3

Colesterol ligado às lipoproteínas de muito baixa densidade, chamado de VLDL-colesterol ou VLDL-C. Estas lipoproteínas transportam principalmente triglicérides e costumam estar aumentadas na presença de triglicérides altos. Também são aterogênicas, como o LDL-C. Os laboratórios costumam somar o LDL-C mais o VLDL-C (que são os aterogênicos) e fornecerem um valor chamado de “colesterol não HDL” . A soma dos vilões.

Observações:

    • Existe uma lipoproteína, chamada Lp (a), que é uma forma modificada de LDL-C, e que tem, se elevada, efeito pró-aterogênico e pró-inflamatório. Um nível acima de 50mg/dl é fator de  risco causal,  independente e geneticamente determinado para doenças ateroscleróticas, além de ser um marcador para estenose e calcificação da valva aórtica. Não é dosada rotineiramente, mas apenas em casos em que existe um histórico pessoal ou familiar para doença coronária precoce e naqueles em que o achado de doença cardiovascular aterosclerótica não é explicado pelos fatores de risco usuais. Também nos  casos em que o LDL-colesterol cai pouco com estatinas e naqueles com eventos recorrentes (infartos, AVCs) apesar do controle estrito dos fatores de risco usuais. Como se altera pouco ao longo da vida, uma única dosagem é suficiente para diagnóstico inicial de Lp (a) normal ou alto. Por ter base genética, se der alterado (acima de 50 mg/dl) todos os parentes de primeiro grau (pai, mãe, irmãos, filhos) devem ser avaliados.                  E  exatamente  por ser um fator apenas genético não se altera com dieta ou exercícios.  Ainda não estão disponíveis remédios eficazes para reduzir a LP (a), mas se estiver alta deve ser feito um tratamento mais intensivo dos outros fatores de risco modificáveis, se presentes.
    • A homocisteína, um aminoácido, caso esteja elevada no sangue (normal até 15 micromol por litro) também facilita a formação de aterosclerose. O segredo para mantê-la em níveis baixos é comer 5 porções por dia, entre frutas e hortaliças, além de grãos integrais, que fornecem vitaminas B6, B12 e ácido fólico, que reduzirão o excesso de homocisteína.

    Um dos melhores prognosticadores de risco é a relação colesterol total/HDL-colesterol. É considerada ideal se 3,5 ou menos.

    Mas o cálculo de risco mais utilizado é através da calculadora on-line do Colégio Americano de Cardiologia: ASCVD risk estimator: (Onde ASCVD significa doença cardiovascular aterosclerótica)

    Acessível em: https://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/#!/calculate/estimate/

    ​

    É feita uma estimativa do risco cardiovascular para os próximos 10 anos (risco de infarto e AVC isquêmico) , e serve para se avaliar se devem ser usados medicamentos além da dieta para baixar o colesterol. Só é útil utilizar a calculadora para aqueles que ainda não tiveram esse tipo de evento, como infartos e AVCs. Para aqueles que já tiveram ela não é de utilidade, pois esses já tem de antemão indicação de medicamentos.

    São considerados para o cálculo de risco a idade (a partir de 20 anos), o sexo, a raça, a pressão arterial, os níveis de colesterol total e suas frações, e se há história de diabete ou de tabagismo, dentre outros.

“Ao comer, não pense só no estômago, pense também no coração”

As categorias de risco obtidas são:

1

Baixo risco (abaixo de 5%)

2

Limítrofe (de 5% a 7,4%)

3

Intermediário (de 7,5% a 19,9%)

4 +

Alto risco (20% ou acima)

Em geral risco de 7,5% ou mais já se indica medicação para colesterol como estatina e outros.

Nos cálculos limítrofes (5% a 7,5%) pode estar indicada a medicação em alguns casos, como histórico familiar de problemas cardíacos em idade precoce (em especial se tiver pai ou irmão com menos de 55 e mãe ou irmã com menos de 65 anos).

Também nesses  casos limítrofes em que persiste dúvida sobre o inicio ou não de medicação para colesterol alto, pode auxiliar na decisão verificar se o paciente tem os “amplificadores de risco” que não constam na calculadora. Se presentes, a tendência é a de se prescrever o remédio:

São eles:

    • Doença renal crônica
    • Doenças inflamatórias crônicas (como artrite reumatóide, psoríase, lúpus sistêmico) ou HIV crônico
    • Radioterapia pregressa na região do precórdio
    • Histórico de pré-eclâmpsia e de menopausa precoce (antes de 40 anos)
    • Níveis persistentemente elevados de biomarcadores como proteina C reativa ultrassensível e achado de Lipoproteina (a) [ou LP(a) ] igual ou maior que 50.
    • Escore de cálcio coronário entre  1 a 99 obtido através da tomografia das coronárias. Se for 100 ou mais está indicada medicação de qualquer forma, independente do cálculo do risco
    • Placas de aterosclerose em carótidas e outras artérias, como dos membros inferiores
    • A  “síndrome metabólica”, quando coexistem na mesma pessoa pelo menos 3 dos 5 itens seguintes: aumento da circunferência abdominal, triglicérides e glicose aumentados e HDL-C reduzido no sangue, e pressão alta.

​Deve-se observar que a calculadora estima o risco cardiovascular (para os 10 anos subsequentes) para as pessoas de 40 a 79 anos de idade. Para adultos de 20 a 39 anos, os bancos de dados em que a calculadora se baseia não são suficientes para uma estimativa mais precisa. Então nesta faixa etária ela estima o risco para “a vida” (lifetime risk) que na prática é uma estimativa para os próximos 30 anos. Se estiver 39% ou mais é considerado aumentado e já justifica todas as medidas para reduzi-lo, inclusive em alguns casos medicação para colesterol alto (ex.: LDL persistentemente acima de 160).

O maior determinante de risco na calculadora é a idade. Como esta não pode ser modificada, tenta-se melhorar tudo o que puder ser melhorado.

A calculadora pode exibir, dependendo da faixa etária, dois resultados: o calculo do risco de 10 anos e o lifetime risk. Neste caso, vale o que for maior (se risco pra 10 anos acima de 7,5% ou lifetime risk acima de 39%) para se tomar a decisão quanto a prescrever medicação pra colesterol ou tomar outras medidas para redução do risco, como melhor controle da pressão ou parar de fumar.

Os valores de referência para crianças e adolescentes de 02 a 19 anos são (em miligramas por decilitro, ou mg/dl) são:

DESEJÁVEL LIMÍTROFE ALTERADO
Colesterol-T menor que 170 de 170 a 199 200 ou mais
LDL-C menor que 110 de 110 a 129 130 ou mais
HDL-C acima de 45 de 45  a   40 menor que 40

Triglicérides:

Os triglicérides presentes no sangue podem ter duas origens: das gorduras alimentares, ou fabricados pelo organismo de outras fontes alimentares não-gordurosas, como os carboidratos (O excesso de carboidratos transforma-se em triglicérides).

O papel dos triglicérides elevados, como fator de risco, ainda precisa ser melhor definido. Sabe-se que a associação de triglicérides elevados com HDL-C baixo é uma situação de forte risco cardiovascular. Foi observada uma relação recíproca entre HDL-C e triglicérides: os fatores que aumentam um deles são os mesmos que reduzem o outro, e vice-versa. .A maioria dos casos com triglicérides muito aumentados está associada a outros fatores de risco, como pressão alta, obesidade e diabete (é comum estarem elevados quando a glicose também está). Ai então será necessária uma abordagem conjunta, de todos eles.

Os níveis dos triglicérides aceitos como referência para adultos são (em miligramas por decilitro, ou mg/dl):

  • Desejável: até 150.

  • “Limítrofe-alto”: de 150 a 200

  • Alto: de 200 a 499.

  • Muito alto: 500 ou mais.

Os níveis para crianças e adolescentes (ainda um pouco discutidos) seriam:

  • De 0 a 9 anos: até 75 aceitável e até 99: limítrofe

  • De 10 a 19 anos: até 90 aceitável e até 129: limítrofe.

Valores muito altos aumentam também o risco de pancreatite. Todos os pacientes com triglicérides elevados devem tentar esgotar os recursos do tratamento não medicamentoso, antes de se tentar baixá-los com remédios, em especial se há outros fatores de risco associados.

Caso os triglicérides estejam moderadamente elevados, (até 500) a conduta inicial é tentar dieta baixa em carboidratos , evitando especialmente os refinados e de absorção rápida (açúcar, álcool) e reduzindo pães e massas. Portanto, apesar de serem um tipo de gordura, eles se reduzem com a redução de carboidratos na alimentação. Também podem ser usados os Omega 3 e as estatinas, isolados ou associados. Redução de sobrepeso e atividade física também ajudam.

Se acima de 500, existe o risco de pancreatite. Aí é obrigatório o uso de fibratos, medicamentos específicos para triglicérides elevados.

O uso dos fibratos para valores entre 200 e 500 fica a critério do médico ao avaliar o risco global do paciente, isolados ou associados com estatinas. Por exemplo se o paciente tem também hipertensão e diabete. Também os fibratos podem ter benefício naquele subgrupo com triglicérides entre 200 e 500 e com HDL colesterol muito baixo.

O excesso de ácidos graxos saturados, ou gordura saturada na dieta também pode aumentar os níveis de triglicérides

“Doce é bom para adoçar
a boca, e não para encher barriga.”

IMPORTANTE:

Existem certas situações que podem alterar as gorduras do sangue, e que, se corrigidas, podem melhorá-las ou normalizá-las, eliminando ou minimizando um tratamento adicional. As mais comuns são:​

  • Diabete não controlado;

  • Distúrbios da tireóide. Em especial o hipotireoidismo, (mais comum em mulheres pós menopausa) elevando o colesterol, e que melhora com o uso adequado de hormônios tireoidianos. Nos exames de sangue de rotina, das mulheres acima de 40 anos e dos homens acima de 50, costuma-se incluir uma dosagem dos hormônios tireoidianos, para se detectar possíveis alterações.

  • Algumas doenças dos rins (síndrome nefrótica e insuficiência renal crônica);

  • Uso de certos medicamentos, incluindo pílula anticoncepcional, hormônios estrogênicos (estes podem aumentar os triglicérides) e alguns remédios para pressão alta;

  • Algumas doenças do fígado e vesícula (doença renal obstrutiva)

  • Obesidade;

  • Alcoolismo;

  • Tabagismo.

As Dosagens em Laboratório:

A dosagem de colesterol total isoladamente não requer jejum prévio; É prático, contudo, aproveitar-se para se dosar o “perfil lipídico”, que consta do colesterol total e suas frações, e também dos triglicérides, além da glicose em jejum. Para isto, há a necessidade de um jejum noturno prévio de 8 horas. Toma-se neste período apenas água e os medicamentos indispensáveis.

A alimentação nos dias anteriores ao exame (de preferência nas últimas três semanas), deve ser a habitual, para que este reflita a realidade.

Livre-se da idéia de fazer uma pseudo-dieta alguns dias antes de colher o sangue. A recomendação de se evitar bebidas alcoólicas nos 3 dias anteriores ao exame só é válida para os bebedores esporádicos. Se a pessoa bebe quase diariamente, é preferível fazer o exame sem suspender a bebida, pois aí o exame refletirá a sua realidade do dia a dia. Não faça exercícios físicos na manhã do exame, antes da coleta. (Os exercícios são uma das principais armas para o controle do colesterol. Entretanto, este aumenta transitoriamente durante e até cerca de uma hora após cessado o exercício – aumento de 10 a 15% – para depois cair). Informe ao médico doenças ou cirurgias recentes, e uso recente ou atual de medicamentos.

Se as dosagens estiverem na faixa normal: Parabéns! Se anormais, não tirar conclusões apenas com uma única dosagem. Se a primeira estiver alterada, faz-se um novo exame num prazo de 15 dias. Se este persistir alterado, está caracterizada a anormalidade, e inicia-se a dieta. Pode ocorrer que a segunda determinação seja normal; então é feita uma terceira, com mais 15 dias de prazo (“tira-teima”).

Considera-se então, a média dos dois resultados mais próximos, dentre os três exames. Se esta média estiver alta, inicia-se a dieta. Uma terceira dosagem também pode ser feita se a variação entre dois exames for maior que 5% para o Colesterol-T, 10% para o HDL-Colesterol e 20% para os triglicérides (estes últimos podem variar muito com poucos dias de intervalo, dependendo da alimentação, exercícios e uso de álcool).

Intervalos nas dosagens

A dosagem do colesterol total e suas frações e dos triglicérides tem sido feita a partir do início da vida adulta, em torno dos 20 anos. Se estiverem na faixa desejável, e se não houver outros fatores de risco associados, recomenda-se a repetição das dosagens a cada 5 (cinco) anos, desde que não surjam certas condições, doenças ou mudanças nos hábitos de vida, que justifiquem uma dosagem mais precoce (exemplos: ganho excessivo de peso, diabete).

Para os indivíduos acima de 40 anos, os médicos têm feito rotineiramente dosagens a cada 1 a 2 anos, e anualmente nos acima de 50 anos.

Se for constatada a elevação de colesterol ou triglicérides, e uma vez iniciado o tratamento (dieta ou dieta e medicamentos), faz-se de 2 a 3 dosagens por ano, de controle.

Devem necessariamente dosar o perfil lipídico:

  1. Homens de 20 anos ou mais;

  2. Mulheres na pós-menopausa;

  3. Mulheres na pré-menopausa, que tenham um ou mais fatores de risco; especialmente importante é a associação pílula x cigarro;

  4. Crianças e adolescentes que tenham parentes de primeiro grau (pai, mãe, irmãos) com alterações importantes nas gorduras do sangue (como por exemplo colesterol-T na faixa dos 300mg/dl), ou com histórico de doença coronária prematura (antes dos 55 anos nos homens e antes dos 65 anos nas mulheres);

  5. Portadores de doença coronária ou de aterosclerose em qualquer outra região do corpo, independente do sexo e idade.

Como manter o colesterol na faixa desejável?

O colesterol do sangue é proveniente de duas fontes: da alimentação (cerca de 20%) e do metabolismo do próprio organismo, especialmente do fígado (cerca de 80%). Estas proporções podem variar e a participação de cada uma dessas fontes pode ser muito diferente de uma pessoa para outra. Aquelas em que o componente alimentar é importante respondem melhor à dieta, que reduzirá o colesterol total basicamente reduzindo a sua fração LDL.

Já aquelas que têm um componente metabólico importante, incluídos aí os casos de hipercolesterolemia genética ou familiar, poderão requerer dieta e medicamentos.

Além disso, o perfil do colesterol pode alterar-se devido a excesso de peso corpóreo. Nestes casos, além da dieta especifica para reduzir o colesterol, há a necessidade de ajustes para reduzir o peso.

Caso seja optado apenas pela dieta, tenta-se inicialmente por por 3 a 6 meses . Se ainda assim persistir elevado, mantém-se a dieta e inicia-se medicação, que será mantida por prazo indefinido.

Vê-se então que a dieta é sempre necessária, isolada ou em associação com medicamentos.

O prazo mínimo de 3 a 6 meses para as tentativas dietéticas justifica-se, para que haja as devidas readaptações metabólicas do organismo, e também pelo fato de que as pessoas costumam levar muito tempo para adquirir novos hábitos e (se for o caso), para perder peso. Modificações dietéticas radicais e de curto prazo não costumam formar novos hábitos alimentares, que deverão ser necessariamente “para a vida inteira” (reeducação alimentar).

Sobre a composição dos alimentos, e outros aspectos

Os alimentos se compõem basicamente de 03 itens:

  • Nutrientes construtores (são as proteínas);

  • Nutrientes energéticos (são as gorduras e os carboidratos);

  • Nutrientes reguladores (são as vitaminas e os sais minerais);

Uma dieta saudável e equilibrada deve tê-los em proporções adequadas, a partir dos alimentos que fornecem estes itens.

Sobre as proteínas

As proteínas servem principalmente para “construir” o corpo (seriam basicamente “tijolos”), mas podem ser queimadas para fornecer energia, se ingeridas em excesso, ou se faltarem os outros componentes (gorduras e carboidratos) na alimentação.

São fornecidas principalmente por carne, peixe, frango, clara de ovo, leite e derivados.

Aviso em pastelaria
no centro da cidade: ​
“Se tiver batata é de carne,
se não tiver nada é de queijo.”

Sobre os carboidratos

São a principal fonte de energia que o corpo utiliza. São de 02 tipos:

  1. Os carboidratos simples, ou açúcares, cujo principal exemplo é o açúcar mesmo. Engordam sem nutrir, e devem ser consumidos com reservas. O álcool também é um carboidrato simples, e também engorda sem nutrir, se consumido em excesso. Por este motivo, açúcar e álcool são chamados de “calorias vazias”.

  2. Os carboidratos complexos digeríveis (ex.: amido) e os indigeríveis (ex.: fibras). Existem principalmente nos grãos de cereais (arroz, trigo, milho) e leguminosas (feijão, soja), e são o principal componente dos pães e massas. Existem também em grande quantidade nos tubérculos e raízes (como batata e mandioca), e constituem pelo menos metade das calorias ingeridas. São, portanto, a base da alimentação

Os carboidratos ingeridos com parcimônia não aumentam os níveis de colesterol; só o fazem se consumidos em excesso, levando a ganho de peso importante (as fibras dos grãos podem inclusive ajudar a reduzir o peso e o colesterol no sangue).

Tem sido reconhecido que uma dieta com excesso de gorduras provoca maior ganho de peso que uma dieta com excesso de carboidratos. Isto porque as gorduras têm 9 calorias por grama, e os carboidratos 4 calorias por grama. Além disto, as gorduras “já vão direto” para os estoques do corpo, ao contrário dos carboidratos, em que o organismo “gasta” uma certa quantidade (cerca de 27% das calorias vindas dos carboidratos) para transformá-los em gordura e depois guardá-los.

Sobre as gorduras

São importantes como reserva de energia, quando se esgotam os carboidratos disponíveis para serem “queimados”( e é por isto que os exercícios devem ser mais prolongados quando se quer emagrecer), e servem também para “modelar” o corpo, especialmente nas mulheres, através dos seus depósitos subcutâneos. Se ingeridas em excesso, podem levar a aumento do colesterol e à obesidade. Existem pessoas que são mais e as que são menos sensíveis à influência das gorduras ingeridas no peso corpóreo, dependendo de características genéticas.

São três os tipos básicos de gordura que podem ser nocivos, aumentando os níveis de colesterol no sangue. As gorduras saturadas, as gorduras insaturadas do tipo trans, e, em menor grau, o colesterol propriamente dito, contido exclusivamente nos alimentos de origem animal (vegetais não têm colesterol).

As gorduras (ou ácidos graxos) saturadas podem ter origem animal ou vegetal, e têm um poder até 3 vezes maior em aumentar o colesterol no sangue do que o próprio colesterol ingerido com os alimentos. Costumam ser sólidas à temperatura ambiente e estão presentes em muitos alimentos gordurosos de origem animal (nata do leite, gordura de boi ou sebo, gordura de porco ou banha), e vegetal (gordura de coco, e de palma ou dendê, coco).

Estes nomes podem eventualmente aparecer em rótulos de alimentos, mas na maioria das vezes são citados apenas como “gordura saturada”. Não basta o alimento ter no rótulo a expressão “sem colesterol” ou “pouco colesterol”, pois ele também precisa ter pouca gordura saturada, e pouca gordura trans.

As gorduras (ou ácidos graxos) insaturadas podem ser cis ou trans. Os ácidos graxos insaturados cis (que são os óleos ou gorduras em seu estado natural), ao contrário dos saturados, são geralmente líquidos à temperatura ambiente, e contribuem para baixar o colesterol no sangue.

São ricos em ácidos graxos insaturados cis (ou gordura insaturada em estado natural): óleos vegetais, como os de canola, girassol, milho, soja, açafroa e oliva. E óleos animais, como o óleo de peixe.

Estes são portanto benéficos, mas não devem ser consumidos em excesso, pois podem representar um ganho calórico adicional, e levar a ganho de peso.

A capacidade da gordura insaturada de baixar o colesterol no sangue não é tão intensa quanto o oposto, que é a elevação do colesterol pela gordura saturada. (Esta aumenta 2 vezes mais o colesterol no sangue do que a insaturada consegue diminuir).

A chamada gordura vegetal hidrogenada é obtida através da saturação artificial (industrial) dos ácidos graxos insaturados cis, que são naturalmente líquidos, de modo a torná-los sólidos ou semi-sólidos e dar mais consistência a certos alimentos. Está presente em sorvetes, bolos, biscoitos e outros alimentos industrializados, bem como algumas margarinas e gorduras comercializadas.

Estes mesmos processos industriais, também podem não saturar os insaturados cis, mas transformá-los em insaturados trans, o que dá na mesma, pois estes são óleos em estado não-natural, e também aumentam o colesterol no sangue, como as gorduras saturadas. Margarinas cremosas de boa qualidade (que permanecem cremosas após colocadas na geladeira) são virtualmente livres de trans, enquanto margarinas duras podem ter até 15 gramas de trans por cada 100 gramas. Então, quanto mais sólida a gordura ou margarina, maior a presença de gordura hidrogenada e trans. Outra possível fonte destes dois vilões são bolos e biscoitos industrializados, e óleos usados para frituras em restaurantes e fast-foods. Ambos têm o mesmo efeito em aumentar o colesterol que as gorduras saturadas, já mencionadas, não sendo absolutamente sinônimo de “saúde”.

Algumas margarinas contém ainda, substâncias naturais de origem vegetal chamadas fitosteróis (ex.: Becel pro.activ ®), que reduzem a absorção, pelo intestino, de parte do colesterol que é ingerido, e com isto contribuem para reduzir o LDL-colesterol no sangue. A dose máxima de fitosteróis que traz benefícios é de 3 a 5 gramas por dia.

Uma dieta com pouca gordura não só reduz o risco cardíaco, mas também o risco de câncer de mama, útero e intestino.

“Janta pouco e ceia menos, que a saúde de todo o corpo se forja na oficina do estômago.”

Dos Conselhos de Don Quixote a Sancho Pança. Em Don Quixote de la Mancha,
de Miguel de Cervantes Saavedra.

Conceitos e comentários

  1. Os alimentos com maior concentração de colesterol são a gema de ovo, os miúdos (fígado, miolo, etc.), as carnes gordas, a pele de frango e o leite integral e seus derivados não desnatados. A carne magra tem menor teor, mas sua influência vai depender da quantidade total ingerida. Se excessiva, acaba se tornando uma fonte importante de gordura. Para os ovos um limite aceitável é o de 5 ovos por semana.

     

  2. Embutidos e carnes processadas, como linguiças, salsichas, hambúrgueres, são ricos em gordura saturada, e devem ser consumidos apenas eventualmente, ou eliminados em certos casos. Hambúrgueres de boa qualidade costumam ter menos gordura. Devem ter 10% do peso ou menos de gordura total.

     

  3. Leite integral e seus derivados também são ricos em gordura saturada: queijos gordurosos (quanto mais curado o queijo, ou mais duro, maior o teor de gordura), nata de leite, creme de leite, sorvetes e iogurtes comuns. Devem ser substituídos por leite desnatado, com baixo teor de gordura (0 a 1%) e seus derivados idem.

     

  4. Biscoitos e bolos industrializados, tortas, rosquinhas, croissants, cookies, etc., têm grande quantidade de gordura, e devem ser ingeridos com moderação. Podem ter tanto gordura do leite integral, quanto gordura vegetal hidrogenada (que é gordura saturada) ou ambos.

     

  5. Sorvetes cremosos e vários tipos de sobremesas contém gordura saturada. Existem sorvetes preparados sem gordura (“no-fat” ou “sorbet”), ou com pouca gordura (“sherbet”).

  7. Pipocas contém bastante gordura. Misturas tipo granola podem conter muita gordura saturada. Existem opções light de ambas. Preferir as “granolas” sem coco.

     

  8. As frigideiras comuns devem ser “aposentadas”, ou quase. Especialmente gordurosas são as frituras “à milanesa” e “à doré”. Ensopados e refogados devem ser feitos com “um pingo” de óleo.

     

  9. Às vezes é necessário o envolvimento de toda a família para um maior engajamento na dieta. Isto envolve a pessoa que compra o alimento, a pessoa que cozinha e todas as que irão comer o alimento. Já que a dieta com pouca gordura é recomendável a toda a população, e também às pessoas com colesterol alto, numa tentativa inicial de controle, fica mais prático e coerente convencer toda a família a ter um hábito alimentar mais saudável, ao invés de se fazer “comida separada”.

     

  10. Os níveis de colesterol total e HDL-colesterol, e dos triglicérides, são melhorados com a redução do excesso de peso, com a atividade física regular e a interrupção do tabagismo. Portanto, estes 3 itens são parte importante do tratamento não medicamentoso e devem sempre acompanhar a dieta.

     

  11. Quanto aos idosos, uma restrição moderada de gorduras é também válida, mas rigores excessivos devem ser evitados, pois há risco de má nutrição.

     

  12. Quando for a festas: Se você está fazendo uma dieta restritiva (para colesterol alto, triglicérides, diabete), o melhor é fazer antes de sair uma refeição leve, em casa, onde já tem disponível sua alimentação costumeira, para não depender totalmente e não “ir fundo” em alimentos de composição desconhecida para saciar a fome. Assim, você poderá controlar mais facilmente o que vai comer na festa, preferindo aqueles alimentos que pareçam mais compatíveis com o seu caso, e comendo menos.

     

  13. Sobre comer fora de casa: Apenas eventualmente substitua uma refeição por salgadinhos. A quantidade deles que você necessitará comer, para se sentir saciado, poderá levar a uma grande ingestão de gorduras e sal. Os restaurantes que servem “self-service”, e “comida a quilo”, podem ser uma boa alternativa, pois há uma grande variedade de alimentos, e pode-se vê-los diretamente, antes de se servir, o que permite uma melhor escolha daqueles que pareçam mais adequados. Já nos serviços “a la carte”, existe a necessidade de se conhecer os pratos previamente, (ou de se informar com o maître ou garçon), antes de pedi-los, para se correr menos riscos, como o de ser colocado diante de pratos que não eram bem aquilo que se pretendia, ou de composição desconhecida. Assim que você se assenta à mesa, pode estar tenso e faminto. Cuidado então para não “mergulhar” em certos tipos de “couvert” que têm muitos molhos cremosos e pães variados , ou sobre porções de amendoim. Peça as carnes grelhadas, assadas ou cozidas, ao invés de fritas, e não coma a gordura visível das carnes e a pele das aves. Maioneses servidas em restaurantes devem ser vistas com reservas, pois podem conter muita gordura.

     

  14. Os termos “diet”, “light”e “dietético” não costumam ter uma definição muito precisa e uniforme. Diante disto, produtos com estas denominações deveriam ser consumidos com cautela, sem exageros. As expressões “sem colesterol” e “colesterol reduzido” sugerem que o colesterol foi removido do alimento. Portanto, não deveriam ser usadas para alimentos que naturalmente já não contém este tipo de gordura, como por exemplo o azeite de oliva (vegetais não têm colesterol).

     

  15. O uso diário de óleo de oliva é aconselhado. Tem ácidos graxos insaturados, que são benéficos, pois ajudam a reduzir o colesterol total e a elevar o HDL-colesterol. Deve-se no entanto usá-lo em quantidades não excessivas, para não haver ganho exagerado de calorias.

     

  16. Soja: A lecitina de soja: é um fosfolípide encontrado em leguminosas como a soja. Não tem qualquer ação sobre o colesterol no sangue, não se justificando pois o seu uso para este fim. Já a soja usada na alimentação (especialmente a proteína do grão, como encontrada nos “hamburgers” de soja e no queijo tofu) pode ajudar a reduzir o risco de problemas nas coronárias. A origem do benefício seria dupla: o conteúdo de fibras solúveis e a presença de isoflavonas, substâncias semelhantes aos estrógenos, que reduzem o LDL-colesterol, além de serem antioxidantes e terem efeitos protetores sobre a parede das artérias. Estas substâncias são inclusive consideradas como um possível substituto para a reposição hormonal na menopausa. A ingestão diária recomendada pelas autoridades de saúde é de 25 gramas de proteína de soja. Como a dieta ocidental usa poucos pratos à base de soja, fica aqui um desafio saudável, que é o de se encontrar receitas saborosas para seu uso no dia-a-dia. Ou seja, existe o alimento saudável, mas pouca gente sabe fazer receitas palatáveis para uso diário. Vamos torcer para que apareçam! Missão nobre para os cozinheiros!

     

  17. A aquisição de hábitos alimentares mais saudáveis deve começar desde a infância, principalmente em famílias com maior incidência de problemas cardíacos. O excesso de horas passadas em frente à TV ou a jogos eletrônicos leva ao sedentarismo e à ingestão exagerada de petiscos pouco saudáveis. O próprio fato da criança ficar mais exposta às propagandas de alimentos a leva a comer mais. Crianças que assistem a mais de 4 horas de TV por dia têm 4 vezes mais chance de ter o colesterol mais alto do que as crianças que assistem a menos de 2 horas por dia.

     

  19. Dieta mediterrânea: Os povos mediterrâneos têm menos problemas cardíacos que a média dos ocidentais. Sua dieta, rica em fibras e pobre em gordura saturada, é à base de grãos integrais (em pães e massas), leguminosas ( feijão, grão de bico) azeite de oliva, peixes (frango depois foi incluído sem a pele) nozes, queijo magro e muitas frutas e hortaliças . É tida como a dieta mais “cardiologicamente correta”. Dentre as hortaliças destaque para berinjela, tomate, brócoli e couve flor. É especialmente rica em ômega-3 (nos peixes) e ômega-9 (presente no azeite de oliva). Estão totalmente fora: comidas processadas, industrializadas e embutidos em geral.

     

  20. Camarões, lagostas e outros frutos do mar são ricos em colesterol, mas são consumidos apenas eventualmente, pela maioria das pessoas. Assim, não costumam representar maior problema.

     

  21. Os suinocultores alegam que estão desenvolvendo o “porco carne” (porco com mais carne e até 30% menos gordura). Pode ser um avanço, mas é necessário nestes casos uma avaliação por entidades oficiais. Além do mais, o percentual e a qualidade da gordura dependem muito de qual parte do porco está sendo considerada (ex.: lombo magro versus gordura da barriga).

     

  23. As recomendações para evitar comidas gordurosas não são um privilégio da cardiologia moderna. As restrições ao consumo de certos alimentos que Moisés ditava há milhares de anos, tinham certamente um significado religioso. Mas sem dúvida contribuíam para melhorar a saúde da população. Na Bíblia encontramos restrições à ingestão de gordura de boi (Lev. 7:22) e à carne de porco (Deut. 14:8).

     

  24. Existem pessoas que fazem questão de comer carne vermelha todos os dias. Não importa os outros componentes da dieta, exigem a presença diária do bife, nem que seja um “bife à John Wayne” (“frio, durão e com nervos de aço”). Um adulto saudável não precisa comer carne vermelha todos os dias, mas cerca de três dias por semana. Aos quatro dias restantes, uma sugestão é comer frango dois dias e peixe os outros dois.

     

  25. De um modo geral alimentos processados são mais ricos em gorduras e sal do que os mesmos alimentos em seu estado natural.

     

  26. Se o seu colesterol estiver elevado, retire toda a gordura visível das carnes e a pele e a gordura das aves, antes mesmo de cozinhar. Isto porque parte da gordura é absorvida pelas carnes no processo de cozimento. Se não estiver elevado, retire-as antes de comer.

     

  27. O uso do forno de micro-ondas, da grelha e da frigideira revestida com antiaderente, usando-se um mínimo de óleo, reduz enormemente o teor de gordura dos alimentos preparados. O mesmo pode ser dito para cozer na água ou no vapor, tostar, assar com pouca gordura (no forno ou diretamente na brasa), além de métodos como “pocher” e “sauté”.

     

  29. Se caldos e sopas ficarem na geladeira, e se formar uma camada de gordura sólida na superfície, retire-a antes de esquentá-los novamente.

     

  30. Alimentos cujos rótulos indiquem gordura vegetal hidrogenada (comum em sorvetes, certas margarinas e certos biscoitos e bolos prontos), devem ser consumidos com parcimônia. Dar preferência aos bolos e similares feitos em casa, usando-se no preparo margarina cremosa e/ou pequenas quantidades de óleo insaturado ou manteiga de boa qualidade.

     

  31. O calor satura os óleos líquidos, que são insaturados. É fácil observar isto, deixando um óleo líquido, que já foi usado para frituras, na geladeira. Ele tenderá a se solidificar. Seria dispendioso jogar fora e não reaproveitar uma frigideira de óleo, que é usada quase cheia para se fritar batatas, por exemplo. Por outro lado, o ideal é que se use pouco este tipo de frituras, destas em que os alimentos ficam “nadando” no óleo, pois mesmo que se escorra, e a fritura não pareça encharcada, ela ainda terá bastante gordura. Este tipo de preparo de alimento (“frigideira cheia”), deve ser usado no máximo uma vez a cada semana ou a cada duas semanas.

     

  32. Se o seu colesterol estiver alto, procure substituir em receitas a manteiga por margarina apropriada e o queijo amarelo por queijo branco Minas ou frescal. Além da cor amarelada, a consistência mais cremosa e a presença de buracos identificam queijos mais gordurosos. Sugere-se ainda a substituição, nas receitas, de maioneses por cremes “tipo maionese” (Becel® ou similar), de creme de leite por iogurte desnatado+maisena (para dar consistência), e de ovos inteiros por claras de ovos (trocar um ovo inteiro por 2 claras, ou por uma clara+2 colheres das de chá de óleo). O controle de colesterol e triglicérides só traz benefícios ao longo de anos. Existem aqueles que querem “resultados imediatos” sem o esforço de uma dieta, e forçam logo a prescrição de remédios pelo médico, ou o tomam por conta própria. E que, após fazerem uma nova dosagem em alguns meses, se favorável, se dão por satisfeitos e param com a medicação, “dando o caso por resolvido”. Tal prática não traz qualquer benefício. Tratou-se apenas o exame, e não o paciente. O controle deve ser em longo prazo (mínimo de um ano, para benefícios potenciais), e provavelmente por toda a vida.

     

  33. Dieta exclusivamente vegetariana pode ser suficiente para baixar o colesterol. Entretanto, pode em longo prazo, acarretar deficiências nutricionais importantes (especialmente em crianças, adolescentes, gestantes e idosos), se não houver um acompanhamento especializado. Envolve convicções pessoais e até mesmo religiosas. As evidências sugerem que para a maioria das pessoas, é mais saudável “comer um pouco de tudo” não abolindo totalmente os alimentos de origem animal, mas usando-os com sabedoria e parcimônia.

     

  34. As margarinas são de três tipos: – as margarinas mesmo (têm 82 a 85% de gordura); – os cremes vegetais (60 a 65% de gordura); – as halvarinas (40 a 50% de gordura). Têm composição variada de gorduras saturadas e insaturadas, e muitas não têm rótulos claros e explicativos. A substituição pura e simples de manteiga por margarina não significa necessariamente uma vantagem. Vai depender do teor de gordura saturada (ideal: menos de 2 gramas por colher das de sopa), e insaturada da margarina (o teor de gordura insaturada deve ser maior que o de saturada). Uma regra simples é colocar a margarina na geladeira, Se ela permanece cremosa, ela tem boa quantidade de gordura insaturada e deve ser saudável. Se ela “endurece”, tem predomínio de gordura saturada e deve se evitada. Mas a manteiga não endurece na geladeira? Ok, mas é bem menos problemática que as margarinas que endurecem, e que são ultraprocessadas (quanto mais processado industrialmente um alimento, pior) Se for comer uma margarina que endurece na geladeira, prefira a manteiga mesmo Margarinas ricas em fitosteróis (ex.:Becel pro.activ ®) são especialmente benéficas em reduzir o colesterol, mas são bem mais caras.

     

  35. O café possui duas substâncias lipídicas que são os diterpenos (cafestol e kahweol) que podem aumentar o colesterol no sangue. Elas passam para a água quente no processo de preparo, mas podem ser convenientemente retidas pelos filtros de papel (o coador de pano não tem esta propriedade). Então, ao preparar o café, evitar fazê-lo por decocção, fervendo o pó junto com a água (incluindo o café “francês”). Prefira a infusão, despejando a água fervendo por cima do pó, e coando em filtro de papel. Já o café solúvel ou instantâneo, o espresso e o em cápsulas tem menores quantidades das citadas substâncias, mas também podem aumentar o colesterol se em excesso. Em qualquer dessas opções  evitar ir além de 3 a 4 cafezinhos por dia.

Viva o “pê-efe”!!!

“A redenção do PF”

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As dietas dos países ditos “em desenvolvimento”, com alto conteúdo de grãos, fibras e vegetais e baixo teor de gordura, carnes e alimentos industrializados em geral, serviram de modelo para mudanças nas dietas dos países ditos “desenvolvidos”.

Um princípio básico para uma boa nutrição é comer uma grande variedade de alimentos, pois cada um deles tem componentes próprios, que darão uma contribuição particular à dieta.

Se você não tem nenhum problema que exija uma dieta muito específica, não fique só no bife + salada ou frango + salada, achando que está “abafando”. O melhor é uma dieta equilibrada, com quantidades não excessivas dos principais grupos de alimentos. Comer bem significa comer um pouco de tudo.

A associação de um cereal (arroz), com uma leguminosa (feijão), (em porções não exageradas), uma salada crua ou cozida, e uma porção média de proteína animal (um bife médio de carne magra, um pedaço de frango sem pele, ou de peixe), acompanhado de um copo de suco de laranja ou de leite desnatado e tendo como sobremesa um pedaço pequeno de goiabada com queijo branco, ou uma fruta, representa uma das dietas mais equilibradas e saudáveis do mundo. Você está diante de uma associação de alimentos muito comum no famoso “prato feito”.

Grupos especiais de pacientes:

 

Crianças e adolescentes

Como já foi citado, não se faz atualmente dosagem rotineira de colesterol em todas as crianças, mas naquelas acima de 10 anos de idade, com história familiar positiva para problemas de coronárias ou para colesterol alto . Existem casos de hipercolesterolemia familiar grave em que se faz a dosagem a partir de 2 anos, mas só em clinicas especializadas; aí se inicia ezetimiba (que diminui a absorção de colesterol pelo intestino ) aos 4 anos e estatina (que bloqueia a fabricação de colesterol pelo fígado) aos 7 anos de idade.

Portanto, se o pai, a mãe ou irmãos mais velhos, tios e primos próximos não têm colesterol muito alto, e não têm doença coronariana precoce (antes dos 55 anos nos homens e 65 anos nas mulheres), ou outras manifestações de aterosclerose, não há razão para dosá-lo na infância e adolescência.

Por outro lado, as recomendações feitas à população em geral, quanto a uma dieta e hábitos mais saudáveis (ex.: dieta com menos gorduras e açúcar, menos sal, e mais vegetais e fibras, evitar tabagismo e sedentarismo) são também aplicáveis a todas as crianças acima de 2 anos e adolescentes, respeitando-se a ingestão calórico-proteica necessária ao crescimento e desenvolvimento. Isto por razões importantes:

  • Está demonstrado que o processo de aterosclerose que se manifesta em adultos, teve sua origem de forma lenta e insidiosa, a partir da infância e adolescência.

  • Hábitos adquiridos na infância (em especial entre 3 e 6 anos) tendem a se manter na vida adulta, inclusive hábitos alimentares saudáveis e educação alimentar.

  • Obesidade e tabagismo também costumam se iniciar entre crianças e adolescentes (especialmente se os pais são obesos e fumam), são fatores de risco por si mesmos e também podem afetar adversamente os níveis de colesterol. A maioria dos adultos fumantes começou a fumar antes dos 19 anos.

  • O gosto por esportes e atividades físicas, se estimulado nas crianças, tem mais chances de continuar por toda a vida. Também aqui os pais praticantes podem ser um espelho e um guia facilitador.

Portanto a saúde das pessoas na idade adulta e na velhice é em parte resultado de hábitos iniciados cedo na vida. “Envelhece-se como se vive.”

Nos casos com histórico familiar positivo, em que é feita a dosagem na criança, dá-se especial atenção aos meninos com colesterol alto. Isto por que, se vierem a desenvolver aterosclerose, terão manifestações da doença cerca de 10 anos mais cedo na vida adulta, em relação às meninas.

O tratamento nesta faixa etária visa baixar o LDL-colesterol para 100 ou menos, através de dieta e nos casos genéticos, medicamentos.

“Deixe a comida
ser o seu remédio…”

Hipócrates

Mulheres

A doença coronariana já foi de  3 a 4 vezes mais comum em homens, em relação às mulheres pré-menopausa. Esta diferença tem se reduzido nos últimos anos, devido em parte às mudanças de hábitos das mulheres, como aumento do tabagismo, uso da pílula e maior competitividade com o homem no mercado de trabalho, com maior nível de stress.

As doenças do coração são a principal causa de morte em homens e mulheres, com a diferença de que a mulher desenvolve a doença mais tardiamente na vida (infartos ocorrem de 7 a 10 anos mais tarde).

As mulheres costumam ter níveis de colesterol mais baixos do que os homens na pré menopausa; esta diferença desaparece pós menopausa. A reposição com hormônios estrogênicos pode melhorar o perfil do colesterol total e frações, mas a melhora do risco cardiovascular, que se esperaria pode não acontecer. A explicação seriam outros efeitos desfavoráveis dos hormônios, que anulariam benefícios quanto ao coração e vasos. Portanto, a terapia de reposição hormonal pós-menopausa deve ser feita de forma individualizada, visando melhora dos sintomas vasomotores (“fogachos”), secura vaginal, depressão e outros comuns ao período. Mas nunca com o objetivo de simplesmente melhorar o risco cardiovascular, o que se consegue  com as medidas habituais para o perfil lipídico alterado especialmente se houver menopausa precoce, ou seja abaixo de 40 anos. Estas medidas incluem dieta e medicação para reduzir colesterol e triglicérides, se for o caso. Os estrógenos podem elevar os triglicérides, e não devem ser prescritos para mulheres com níveis muito altos deste lípide.

A pílula anticoncepcional pode às vezes elevar o LDL-colesterol e os triglicérides, mas este efeito é menos acentuado nas pílulas modernas, que utilizam microdosagens e combinações apropriadas de hormônios. A pílula tem sido prescrita mesmo na presença de colesterol e triglicérides um pouco elevados, (desde que não existam outros fatores de risco associados) fazendo-se neste caso exames de sangue com frequência (ex.:semestralmente). Constatada elevação excessiva, considera-se a suspensão da pílula e se for o caso, outro método anticoncepcional. As fumantes deveriam suspender totalmente o cigarro, antes de usar pílulas anticoncepcionais.

Medicamentos para baixar as gorduras do sangue não podem absolutamente ser usados durante gravidez e lactação. Se for planejada uma gravidez, suspender um a dois meses antes. Se ocorrer uma gravidez acidental em uso da medicação, suspender imediatamente o seu uso.

Mulheres após os 65 anos costumam ter o colesterol mais alto que o dos homens da mesma faixa etária.

Idosos

A Organização Mundial de Saúde – OMS – considera como idosos os indivíduos com mais de 60 anos. Contudo, para a formulação de políticas publicas (ex.: gratuidade em transporte) esse limite passa para 65 anos.

Pessoas com 65 anos de idade frequentemente vivem mais 2 décadas, em muitos países do primeiro mundo, e em certos subgrupos populacionais no Brasil. Já em países menos favorecidos, atingir os 60 anos já é uma vitória.

A aterosclerose é mais comum no idoso, não devido à idade em si (não é uma consequência natural do processo de envelhecimento), mas devido ao maior tempo de exposição a múltiplos fatores de risco. Portanto, a idade é também um fator de risco. Quando a aterosclerose é constatada, ela pode ter se iniciado cedo na vida, de forma silenciosa. Aumenta de severidade com o passar do tempo, e obviamente é mais intensa naquele idoso que já sofria da doença em certo grau quando mais jovem. É importante observar que o grupo de idosos é extremamente heterogêneo. Existem aqueles com severa limitação, até mesmo para cuidados pessoais, e outros, com a mesma idade, com um nível de atividade de “fazer inveja a muitos jovens”.

Portanto, ao se decidir tratar o idoso, seja com medicamentos ou com medidas não farmacológicas, deve-se estimar os possíveis benefícios potenciais em cada caso, observando-se o contexto geral de saúde, a longevidade dos familiares próximos, doenças associadas e estado mental. Neste aspecto, a idade biológica é mais importante que a cronológica. Há ainda o fato de que alguns idosos simplesmente recusam tratamento.

Pós-infartados, safenados, e pós-angioplastia

As pessoas deste grupo devem controlar as gorduras do sangue da maneira mais rigorosa, trazendo-as o mais próximo possível do ideal. Preconiza-se baixar o LDL-colesterol deste grupo para 70 ou menos, e se possível 50.

Esta intervenção agressiva é hoje plenamente justificada, visando reduzir a recorrência de novos eventos, e é denominada prevenção secundária. Prevenção primária é aquela feita nos indivíduos aparentemente sadios, para que diminuam o seu risco de vir a ter o primeiro evento coronariano.

Coma 5 Por Dia – e Boa Saúde!

​Comer 5 por dia, entre frutas e hortaliças, fornece, além de vitaminas e minerais, um outro grupo de micronutrientes, os fitoquímicos “nutracêuticos”, em quantidades pequenas, mas fundamentais. Eles têm ação antioxidante, e podem reduzir em até 35% o risco de câncer, e também reduzir o risco de doenças cardíacas. O tomate, por exemplo, contém o licopeno, que reduz ataques cardíacos e câncer de próstata. A uva e a maçã contém os flavonóides, a soja contém os fitoestrógenos, o alho e a cebola os sulfetos dialílicos, e o repolho e a couve-flor as ditioletionas. Na prática, todas as frutas e hortaliças têm algumas ou várias destas substâncias, com potencial de reduzir o risco de problemas cardíacos e câncer.

Exemplos para se comer 5 por dia, entre frutas e hortaliças:

Uma banana e um copo de suco de laranja, no café da manhã, e uma salada de cenoura, tomate e brócoli no almoço ou jantar. A lista inclui também passas e frutas secas, geléias e compotas de frutas, e saladas de hortaliças cruas e cozidas. Além da quantidade (“5 por dia”) é importante a variedade. Isto a natureza já nos provê, com as frutas e hortaliças de cada estação, que além de mais frescos, são mais baratos.