Alguns detalhes sobre o tratamento do colesterol e triglicérides elevados
Canal:http://youtube.com/@clinidac
Dependendo do perfil de risco, aqueles pacientes chamados de muito alto risco (ex.: que já tiveram infarto e obstruções das coronárias em geral, tendo ou não feito pontes de safena ou angioplastia) tem a recomendação de manter o LDL colesterol (o vilão) bem baixo, em torno de 50. E se mesmo assim ainda vierem a ter um novo evento coronário num prazo de 2 anos após ter iniciado o controle dos 50, sugere-se que se tente baixar para 40.
Daí vem a pergunta? Não tem um limite mínimo de LDL? Ainda não se sabe, mas para indivíduos com obstruções graves nas coronárias ou em outros locais, em princípio vale a máxima: “quanto mais baixo melhor”.
Mas voltando à pergunta: “qual o mínimo” em que se poderia chegar “forçando pra baixo” com medicamentos? Bom, sem forçar com remédios encontramos uma situação em que se observou níveis de LDL naturalmente na faixa de 25 a 40: nos bebês ! Então, na falta de melhor evidência, talvez 25 a 40 pudesse ser um “mínimo normal”. Como existem hoje remédios potentes, principalmente quando dados em associação, as diretrizes tem recomendado que se vier um LDL tão baixo quanto 25 e for confirmado no próximo exame (em 3 a 6 meses) novamente 25, poder-se-ia reduzir um pouco a dosagem da medicação. Por outro lado foi observado que a placa aterosclerótica que obstrui parcialmente a parede da artéria é formada de um núcleo lipídico, de gordura, revestido por uma capa fibrosa . Daí é fácil concluir que se o núcleo é volumoso e a capa é fina, ela pode ser romper facilmente, acabando por fechar totalmente a luz do vaso. Ficou demonstrado que se abaixarmos muito o LDL (abaixo de 40) o núcleo de gordura diminui de tamanho e a sua capa fica mais espessada, reduzindo o risco da placa se romper. Baseado nisso existem os defensores de “quanto mais baixo o LDL melhor” para aqueles pacientes de muito alto risco, que já tiveram infarto ou outros eventos isquêmicos, e ainda tem detectados aos exames de imagem outras obstruções silenciosas mas prontas pra provocar uma encrenca a qualquer momento. O controle rigoroso da glicemia em diabéticos durante a terapia intensiva para reduzir o colesterol também ajuda a reduzir a placa.
Pessoas que estão tomando remédio para colesterol para prevenção primária (que nunca tiveram problemas coronários) em geral tem a medicação suspensa quando atingem 75 anos, mas se bem tolerada é razoável que continuem tomando. Se já tiverem tido doença coronária previamente, ou aterosclerose cerebral, carotídea, das pernas etc, devem necessariamente continuar tomando. Nestes casos, não existe um “ponto de corte” de idade para interrupção do remédio, a menos que surjam outras questões que justifiquem a suspensão (declínio cognitivo, multi-morbidade, fragilidade, expectativa de vida reduzida). Mesmo porque a idade dos pacientes relatada nos grandes estudos representa a idade de quando eles entraram no estudo, e dependendo da duração do mesmo, ultrapassaram este limite de 75 anos.
Diabéticos entre 40 a 75 anos mesmo sem ter tido doença coronária prévia se beneficiam do uso de medicação para colesterol, a menos que o LDL já esteja abaixo de 70. Mesmo depois dos 75, podem ser mantidos com benefícios, se tolerados.
Diabéticos de 20 a 39 anos cuja duração for de mais de 10 anos para diabete tipo 2 ou mais de 20 para diabete tipo 1, ou se tiverem albuminúria, disfunção renal, retinopatia ou neuropatia já se beneficiam com medicação para colesterol.
Em crianças e adolescentes com colesterol alto, a ênfase deve ser melhorar ao máximo sobrepeso, alimentação inadequada e sedentarismo. No entanto, acima de 10 anos de idade e com LDL 190 ou mais pode estar caracterizado um componente genético e justificar medicação. Da mesma forma adultos jovens (20 a 39) anos com LDL que não baixa de 160.
A maioria das pessoas que tem triglicérides muito aumentados tem múltiplos fatores de risco associados: obesidade, síndrome metabólica, glicose elevada, além do o próprio VLDL, que carreia os triglicérides e é também aterogênico. Essa associação tem que ser então combatida em conjunto.
Portadores de HIV que fazem uso de antiretrovirais poderão ter elevação dos triglicérides e redução do HDL colesterol, além de descontrole glicêmico e alterações na distribuição da gordura subcutânea (lipodistrofia). Portanto, precisam de maior atenção quanto ao seu controle metabólico.
Dores musculares podem acontecer com o uso das estatinas (5% a 20% dos casos), e em geral acometem grandes grupos musculares proximais (músculos dos braços, coxas, panturrilhas) são bilaterais e ocorrem após semanas ou meses do início do tratamento. Desaparecem com a interrupção por 15 dias, podendo-se então tentar uma dose menor ou a troca por outra estatina. Dores articulares em geral, comuns no idoso, não tem relação com essa medicação.
Estudos feitos com jovens saudáveis de 18 a 30 anos e seguidos por duas décadas mostraram que as placas de aterosclerose podem surgir por dois fatores: o nível de LDL colesterol e o tempo em anos em que ele ficou alto. Quanto mais tempo de exposição e mais alto o LDL, mais placas. Então quanto mais cedo começar o controle do LDL , melhor.
Curiosamente, estudos de ultrassom feitos em jovens mostraram que o primeiro local onde ocorrem as placas é na artéria femoral. Um lugar onde não se esperava e normalmente não se procura essas placas. Isso reforça a necessidade do controle precoce do LDL elevado, sem esperar encontrar placas para então começar o tratamento.
