6° Fator de Risco: Excesso de Peso.

1. Uma pessoa com IMC de 34 perde 15 kg e este índice cai para 29. Apesar de ainda estar classificado como em excesso de peso, já terá o risco para sua saúde diminuído.

2. O IMC não distingue massa gordurosa de massa magra, e não reflete a distribuição de gordura corpórea, como por exemplo a gordura visceral localizada que existe dentro do abdome dos “barrigudos”.

3. Existem alguns homens com uma compleição física mais atarracada, e também os halterofilistas e os muito musculosos, que teriam um IMC um pouco acima de 25, sem significar necessariamente excesso de gordura ( pessoas “pesadas” com IMC até 27).

4. Os idosos tem o IMC aceito como normal entre 22 e 27, pela redução da massa magra. Se um limite mais baixo é exigido, existe o risco de sarcopenia ou perda de massa muscular , com consequente perda de força e risco de quedas.

Outra maneira usada modernamente para se classificar o obeso, além do IMC, é quanto à localização de gordura no corpo:

• a) Tipo intermediário: o excesso de gordura corporal é distribuído uniformemente, sem haver uma maior concentração numa determinada região.

• b) Obesidade predominantemente abdominal: (androide ou centrípeta, ou em “formato de maçã”), mais comum em homens, especialmente após a 3ª e 4ª décadas de vida. Neste caso, o acúmulo de gordura pode ser intra-abdominal (visceral), subcutâneo (debaixo da pele), ou ambos. É o tipo que significa mais problemas, com relação ao risco cardiovascular, pois a gordura que se acumula no abdome (principalmente a visceral) é de um tipo metabolicamente mais ativo, e está mais frequentemente relacionada com pressão alta, diabete, alterações nos triglicérides e colesterol, e maior associação com problemas cardíacos. O acúmulo de gordura abdominal visceral pode trazer maior chance destes problemas mesmo que não haja excesso de peso corpóreo. Um limite aceitável da circumferência abdominal, ou de cintura, para homens é de 90 a 94 cm, e para mulheres, de 80 cm. Um homem com 102 cm ou mais, ou uma mulher com 88 cm ou mais de cintura já têm risco aumentado de hipertensão, diabete e problemas cardíacos.

• c) Obesidade predominantemente de nádegas e coxas: (ginecóide, centrífuga ou glúteo-femural, ou em “formato de pera”), mais comum em mulheres.     O acúmulo de gordura é principalmente subcutâneo, e pode ser em parte devido a influências hormonais. Estaria menos associada com problemas cardiológicos. Aqui, as complicações seriam mais ortopédicas (ex.: artrose de joelhos), dermatológicas (assaduras e dermatites, excesso de pelos no corpo), angiológicas (ex.: varizes) e às vezes psicológicas.

Esta classificação é útil, pois tem sido observado que mulheres de meia idade e com excesso de peso desenvolvem menos problemas cardíacos do que homens com peso comparável.

Baseando-se nestes tipos de obesidade quanto à localização dos depósitos de gordura, criou-se um índice que é a relação cintura/quadril: mede-se com fita métrica ( com a pessoa deitada) a circunferência da cintura (medida no maior perímetro abdominal entre a última costela e a crista ilíaca) e a do quadril (medida em seu maior diâmetro, em geral na altura da protuberância óssea da coxa, junto à articulação do quadril). Ex.: cintura: 87 cm e quadril 98 cm.

Divide-se a cintura pelo quadril (87/98) o que dá 0,88. Uma relação maior que 0,90 para homens e 0,85 para mulheres já indica uma significativa distribuição abdominal de gordura, e um risco aumentado para vários problemas.

Comenta-se, com bom humor, que a mulher, após certa idade, desenvolve a menopausa. E o homem, a “menopança”. E é esta “menopança” que deve ser combatida, não só em nome da estética, mas dos fatores de risco envolvidos.

Existem outras maneiras simples de se avaliar a obesidade, que apesar de não darem uma medida de quantidade, são importantes no acompanhamento da evolução do peso corpóreo. São elas: a observação do próprio corpo, a localização de depósitos de gordura (“pneus”), a tendência destes depósitos em aumentar ou diminuir, a largura das roupas e outros sinais externos de acúmulo de gordura.

O que causa a obesidade?

O surgimento e a manutenção do excesso de peso dependem de fatores genéticos, ( que determinam a tendência de cada um), e do estilo de vida.

Em termos de participação, cerca de 25% da obesidade é atribuída à herança genética, 30% à herança cultural (costumes alimentares na família, por exemplo) e 45% a outros fatores ambientais (sedentarismo, por exemplo). Quando ambos os pais são obesos, até 80% dos filhos podem também sê-lo; se um dos pais é obeso, o risco de vir a ser obeso chega a 50%, e é de 9% quando nenhum dos pais é obeso.

Existem também fatores endócrinos (exemplo: problemas com a glândula tireóide).

Mas a maioria absoluta das pessoas obesas, ou comem excessivamente, ou têm uma queima calórica deficiente, ou ambos. Então existem os obesos que comem demais, mas há gordos que nem tanto comem e são gordos (comem o mesmo ou até menos do que os não obesos).Estes teriam uma maior capacidade de armazenar gorduras, e uma queima calórica diminuída.

Do ponto de vista de adaptação evolutiva, seriam organismos preparados para enfrentar situações de escassez de alimentos, e sobreviver. Mas, numa situação de abundância de alimentos, acumulam gorduras em quantidades excessivas. Outro aspecto a ser considerado é o consumo energético em repouso. Existem diferenças genéticas de uma pessoa para outra, no que o organismo gasta em repouso, para manter a “máquina” funcionando. Estas diferenças podem chegar até a 300 a 600 calorias por dia, para pessoas da mesma idade e sexo.

O conceito mais apropriado é de que a obesidade é uma crônica, com fatores ambientais e culturais além, de genéticos. O ambiente “ocidental” é considerado altamente obesogênico.

Classificação da obesidade quanto à época de aparecimento

O excesso de peso pode se manifestar desde o primeiro ano de vida. Ou pode aparecer em determinada época posterior, ou em determinadas situações.

A obesidade é classificada, quanto à época de aparecimento, da seguinte forma:

• Da infância: surge nos primeiros anos de vida, por causas genéticas, por excessos alimentares (“mães super cuidadosas”), ou por ambas as razões. Períodos críticos para o desenvolvimento da obesidade são o primeiro ano de vida, e o período entre 5 e 7 anos de idade.

• Da adolescência: obesidade puberal, mais comum em mulheres.

• Do matrimônio: devido à menor atividade física e à maior oferta de alimentos. Mais comum em homens.

• Da gravidez: neste caso, há ganho de peso bem maior do que o esperado na gestação, que não regride adequadamente após o parto. Estariam em jogo causas físicas e psíquicas.

• Da menopausa: neste período, ocorreriam transtornos psíquicos e físicos (metabólicos).

• Após parar de fumar: teria mecanismos múltiplos, como o aumento do apetite, melhora no paladar, alterações no metabolismo basal e necessidade de se levar algo à boca.

• Após parar com exercícios: mais comum em homens, inclusive ex-atletas, que param de exercitar-se e continuam a comer a mesma quantidade que antes.

• Após uso de certos medicamentos: pílulas anti-concepcionais, hormônios femininos, corticóides, alguns anti-alérgicos, anti-depressivos tricíclicos (especialmente a amitriptilina) e o lítio podem, em certas pessoas, levar a ganho importante de peso.

• Ganho de peso das férias: costuma ser transitório, e tende a regredir dentro de um a dois meses após serem reassumidos o trabalho, a alimentação e os exercícios habituais.

Crianças com síndrome de Down tem mais chance de se tornarem obesas, quadro que se inicia em especial nas meninas de 2 a 6 anos. Elas tem maior quantidade de um hormônio que causa a obesidade, a leptina. Provavelmente fatores ambientais e comportamentais podem também influenciar. Apesar das dificuldades esperadas, deve ser tentado um programa de exercícios e dieta factível.

Atualmente, classificam-se os obesos da seguinte forma, quanto aos padrões de hábitos alimentares:

• O padrão sócio-cultural (é o mais freqüente): come muito às refeições. Come nos horários normais, mas em maior quantidade.

• O “ciscador”, ou “beliscador”: mais comum em mulheres. Come pouco nos horários das refeições, mas “belisca” o dia inteiro, em pequenas quantidades e freqüentemente, não dando chance aos mecanismos de saciedade e interrupção do ato de comer de se manifestarem.

• O comedor compulsivo: também mais comum em mulheres. Há uma ingestão compulsiva (ou excessiva) de alimentos, geralmente fora do horário das refeições. Come-se sem fome, e sem degustar o sabor dos alimentos, e fica-se com sensação de culpa, ao terminar. Comum à tarde e à noite.

• Compulsão por doces: variedade da anterior, em que há ingestão compulsiva de doces, especialmente de chocolate.

• O comedor noturno: mais freqüente no sexo masculino. Come menos durante o dia, e quantidades enormes à noite.

• O madrugador: variedade da anterior. Acorda de madrugada, “assalta” a geladeira e só volta a dormir após comer excessivamente.

Pelo menos alguns destes grupos teriam fatores metabólicos e psíquicos envolvidos, exigindo um controle médico prolongado, alguns com necessidade de uso em longo prazo de medicamentos.

Alguns transtornos alimentares podem estar associados à obesidade, como a Bulimia Nervosa e o Transtorno da Compulsão Alimentar, ou Binge Eating Disorder, em que ocorrem os “ataques de comer”. Caso presentes, estes transtornos exigirão tratamento especializado.

O Tratamento da Obesidade

Princípios gerais: O tratamento da obesidade, após eliminadas as possibilidades de problemas glandulares e metabólicos específicos, tem como princípio básico uma dieta com menos calorias, (redução do ganho) e um aumento da queima calórica (aumento de gasto), através de uma maior atividade física, visando reverter o problema comum a todos os obesos, que está num balanço inadequado entre ingestão e queima de calorias. Medicamentos podem ser usados em paralelo, mas necessitam de uso judicioso e profissional, e de controle permanente quanto aos riscos e benefícios.

É um tratamento de longa duração, e envolve reeducação alimentar e mudança de comportamento e hábitos de vida. Se uma pessoa perder peso e voltar aos hábitos anteriores, engordará novamente. Pode envolver a participação de variados profissionais: do médico (dependendo tipo do tratamento pode ser o clínico, endocrinologista, cardiologista, psiquiatra, cirurgião e outros) do nutrólogo ou nutricionista, psicólogo, educador físico, fisioterapeuta, dentre outros.

O objetivo do tratamento é melhorar o bem estar e a saúde metabólica, mesmo que isto não signifique “normalizar o peso corpóreo”, ou “atingir o peso ideal”. Assim, mesmo perdas que podem parecer modestas (de 5 a 10% do peso) já significam melhoras importantes, como da pressão arterial , do colesterol, dos triglicérides e da glicose. Se conseguidas, indicam o sucesso do tratamento, em termos de melhora da saúde.

Independente do tipo de dieta a ser seguido, existem alguns pontos básicos que devem ser observados:

1. Deve-se comer uma menor quantidade global de alimentos.

    

2. Beber água frequentemente (de dois a três litros por dia, dependendo da época do ano e do grau de atividade física). O metabolismo corporal funciona melhor (inclusive para queimar gorduras) estando-se bem hidratado.

    

3. Restringir ou abolir o uso de açúcar e álcool, que são “calorias vazias”, engordam sem nutrir.

    

4. Reduzir bastante o teor de gorduras na alimentação. Falando de uma maneira simplista, as gorduras engordam mais do que os carboidratos, pois o corpo tende a estocar quase diretamente a maior parte das gorduras ingeridas. Para poder estocar as proteínas, o organismo gasta boa parte delas (17%) no processo. No caso dos carboidratos este gasto é de 10% e das gorduras apenas 3%. A gordura é então o nutriente mais facilmente (e o primeiro a ser) armazenado; e é também o último a ser utilizado.

    

5. O consumo de proteínas deve ser normal ou diminuído, nunca excessivo.

    

6. Aumentar a ingestão de fibras .

    

7. Comer devagar, mastigando bem os alimentos, e apreciando o seu sabor, textura e aroma. Comer rápido leva a comer em excesso. Pode ser mais saboroso pegar no prato um alimento de cada vez e degustá-lo, sem misturá-lo aos outros. Mastigue lentamente, saboreando cada porção. Assim você se saciará com menor quantidade de comida. Sente-se para comer, e saia da mesa ao terminar.

    

8. Várias pequenas refeições (cinco a seis) por dia, podem ser uma boa alternativa a três “grandes” refeições principais. Observou-se que obesos tendem a fazer uma ou duas “grandes” refeições no dia.

    

9. Livrar-se de atividades paralelas durante as refeições, como ler jornal ou ver TV.

    

10. Fugir da sensação de culpa, ao terminar de alimentar-se. Elimine de casa os alimentos “problema”. São aqueles que você come em excesso se disponíveis. Ocasionalmente (por exemplo, uma vez por semana), dê a você um presente: uma refeição mais “rica”, sem sentir-se culpado por isso. Fuja do pensamento “Tudo ou Nada” (por exemplo: “Já que comi um pouco de doce, estraguei tudo e agora não adianta mais controlar nada”).

     

11. Evitar dietas “mágicas”, e dietas da moda. Geralmente não têm base científica, e algumas podem levar mesmo à desnutrição. Não existe mágica para emagrecer.

     

12. A maioria dos casos de obesidade pode ser tratada sem o uso de medicamentos. Em alguns casos, entretanto, eles são necessários.

     

13. Nos obesos ansiosos, o ato de comer seria usado como “calmante”. Estes pacientes podem necessitar de ansiolíticos, que no entanto não devem ser usados prolongadamente, mas a curto prazo ou de forma intermitente, pelo risco de criar dependência. O ideal é conseguir relaxar antes de comer.

     

14. Se você toma medicamentos para controlar a pressão alta, para diabete, ou para colesterol ou triglicérides elevados, e teve uma oscilação importante de peso em prazo curto (exemplo: ganho ou perda de 8 kg em 6 meses), dê uma “checada” com seu médico, pois pode ser necessário reajustar a medicação para uma dose maior ou menor.

     

15. A perda de peso deve ser lenta e gradual, para que haja tempo de o organismo se ajustar e “reconhecer” o novo peso como seu normal (novo ponto de ajuste, ou “set point”).

     

16. Não use fórmulas milagrosas para emagrecimento, que geralmente induzem à perda rápida de peso, que depois é recuperado num prazo relativamente curto. Este “emagrece-engorda”, também conhecido como efeito “sanfona” ou padrão “iô-iô”, tem sido incriminado como quase tão prejudicial quanto o excesso de peso mantido. Isto talvez seja explicado pelos vários tratamentos “radicais” tentados, que por si só podem provocar problemas. Emagrecer não é tão difícil quanto manter o novo peso.

     

17. Seu médico tem a melhor orientação quanto ao plano a ser seguido para emagrecer. Mas se ocorreu a você “já ter passado por vários médicos, estar cansado dos tratamentos convencionais, e querer buscar formas alternativas de emagrecer”, cuidado com os métodos duvidosos, obscuros ou pouco recomendáveis. Os Vigilantes do Peso são reconhecidos como uma alternativa que pode ser eficaz, sem uso de medicamentos, utilizando dieta, exercícios e apoio de grupo.

     

18. Sauna não emagrece, desidrata. Não elimina gorduras, e sim líquidos, que serão repostos logo em seguida. Faça sauna, se você gosta (a menos que haja contra-indicação médica), mas sem o objetivo de perder peso.

     

19. Massagens, bandagens e aplicações têm resultados locais variáveis, mas em geral carecem de valor num programa de perda de peso.

     

20. Procure comer “porque tem fome”, e não por hábito. Ex.: hábito de comer em frente à TV, ou enquanto estuda ou lê jornal, independente de estar ou não com fome. Ocasionalmente, ao comer, pergunte-se: “Porque estou comendo isso?” Se a resposta for “porque tenho fome” vá em frente; senão, procure outra coisa para fazer. Preste atenção nos seus impulsos, e procure distinguir fome de desejo.

     

21. Quando estiver em casa, sempre que sentir vontade de levar alguma coisa à boca, fora do horário das refeições, beba água ou suco com adoçante, mastigue goma de mascar dietética ou inicie uma atividade qualquer (física, recreativa, de trabalhos manuais, etc.) para tentar direcionar a ansiedade. Observou-se que se o desejo de comer for adiado por 20 minutos, há maiores chances de que seja superado.

     

22. Dietas drásticas, em que se emagrece rapidamente, incorrem em vários riscos, além do de se recuperar o peso logo após. Estas modificações radicais têm pouca chance de formar novos hábitos alimentares duradouros. Além disto podem ocorrer transtornos metabólicos tão severos, que pode-se passar mal de verdade. Estes transtornos incluem aumento súbito do ácido úrico com crises de gota (devido ao metabolismo intenso), e perda de potássio com arritmias cardíacas. Foram relatados até mesmo casos de morte súbita.

     

23. Acompanhamento diário (em geral pela manhã) do peso, com uma balança caseira confiável, pode ser motivante. Uma perda de meio a um quilo por semana é uma boa meta. O melhor momento para se pesar em casa é de manhã cedo, ao levantar, após esvaziar a bexiga e antes de comer, usando um mínimo de roupa.

     

24. Nas crianças e adolescentes obesos, o tratamento visa principalmente reeducação alimentar, sem restrições drásticas, e estímulo à atividade física esportiva e recreativa. A criança obesa em geral não precisa perder peso. Basta que pare de engordar, e o crescimento “colocará as coisas no lugar”.

     

25. Algumas pessoas precisam perder mais peso que outras; isto dependerá da presença ou não de outros problemas de saúde associados.

     

26. Nossa sociedade supervaloriza a magreza. Isto leva os obesos a traçarem metas impossíveis de serem atingidas, levando-se em conta fatores individuais, metabólicos e genéticos. Metas realistas, com razões médicas e não cosméticas, levarão, além de melhorias na saúde, à satisfação e não à frustração.

     

27. Quando se está num processo de emagrecimento com dieta e exercícios, chega-se num momento em que o peso se estabiliza, e pode ser um “bom peso” temporário, mesmo que não seja o peso ideal na tabela de IMC. Aliás, atingir este ideal na tabela poder ser uma meta muito difícil.

Na obesidade grau III (IMC maior que 40), e mesmo na grau II que esteja levando a múltiplos problemas de saúde, a cirurgia bariátrica (do grego barys = peso) pode ser a solução definitiva. A faixa etária mais indicada é a de 18 a 65 anos, mas já se tem considerado alguns casos de 16 a 18 anos, que já tenham problemas secundários graves secundários à obesidade, respeitando-se as exigências legais, como a concordância dos pais.

Trata-se de um procedimento que experimentou evolução favorável de várias técnicas, algumas muito restritivas e outras menos, com resultados variáveis.

Na mais restritivas, o estômago é reduzido a um pequeno compartimento, podendo ser feita por laparoscopia ou por cirurgia aberta. Com a capacidade do estômago muito reduzida, cada refeição será de apenas uma fração do que era antes, levando a uma perda de pelo menos 25 a 35% do peso. Apesar de ser uma solução mais “radical”, tem sido a salvação para pessoas cujo excesso de peso é uma condição ameaçadora à vida.

Com as equipes multidisciplinares atuais, que envolvem além do cirurgião, o psicólogo, nutricionista e outros profissionais de saúde, e com a evolução das técnicas cirúrgicas, o risco de complicações tanto no ato operatório quanto a médio e longo prazo tem melhorado significativamente. A manutenção da perda de peso obtida e uma boa adaptação do ex obeso ao novo “status”, que é um compromisso para toda a vida, são sinônimos de sucesso! Mas se isso não significar uma mudança de hábitos permanente, poderá ser perdido todo o resultado obtido. Portanto, a avaliação prévia quanto aos hábitos de vida não saudáveis e da possibilidade de mudá-los é imprescindível. Se houver alguma transtorno psiquiátrico importante ou hábitos nocivos como alcoolismo, estes devem ser abordados primeiro, antes de se considerar a cirurgia.

O controle médico no pós operatório fará o reajuste para menos (ou até a suspensão) dos medicamentos que eram usados para as comorbidades prévias.

E também fará a necessária reposição de vitaminas e minerais, devido à sua menor absorção após a cirurgia, que em princípio será feita indefinidamente.

Exercícios no obeso

Em princípio, qualquer atividade física é melhor que nenhuma. Exercícios são importantes não só na fase de emagrecimento, mas também na de manutenção do novo peso. Representam não só gasto calórico, mas envolvem aspectos psicológicos positivos. Ajudam a adquirir um melhor autocontrole, autoconfiança e disciplina, e aumentam a estima pessoal. Há novos valores e motivações envolvidos, incluindo melhor aparência física e novas preferências e hábitos alimentares. Também melhoram o metabolismo da glicose, que frequentemente está alterado.

O efeito dos exercícios sobre o apetite é variável: sedentários que passam a se exercitar podem tender a comer menos, por mecanismos variados, inclusive redução do apetite e da ansiedade.

Já os atletas e indivíduos fisicamente muito ativos poderão naturalmente ter seu apetite aumentado, mas seu peso será mais estável.

Para se manter um balanço calórico negativo, os exercícios são indispensáveis, mas sempre associados à dieta. Se considerados isoladamente, em relação ao “grau de sacrifício envolvido”, a dieta tem um “poder emagrecedor” maior do que o exercício, para a maioria das pessoas.

Veja a comparação:

• Caminhar 3 km em 1 hora queima 240 calorias.

• Caminhar 5 km em 1 hora queima 320 calorias.

• Caminhar 7 km em 1 hora queima 440 calorias.

• Andar de bicicleta 10 km em 1 hora queima 240 calorias.

• Andar de bicicleta 20 km em 1 hora queima 410 calorias.

• Correr 9 km em 1 hora queima 740 calorias.

Uma bola de sorvete cremoso pode ter 300 calorias. Se você deixa de tomar um sorvete, isto corresponderá quase ao mesmo sacrifício de caminhar 5 km em 1 hora!

Faça outras comparações, usando as tabelas de conteúdo calórico dos alimentos e de consumo calórico dos exercícios .

Para o obeso, a quantidade de exercício é mais importante do que a intensidade. Afinal, a perda calórica de se andar ou correr um quilômetro (sem levar em consideração o tempo gasto) é semelhante.

Como foi dito no início, o ideal é uma associação dieta + exercícios, para que se obtenha o máximo em termos de balanço calórico negativo (apesar da perda de peso não ser tão grande com os exercícios, ela é adicional à dieta). Além do mais, o exercício ajuda a evitar um reganho de peso. Mas se você quiser depender apenas de atividade física para emagrecer sem reduzir a ingestão de calorias, vai ter que suar bastante!

Alguns defendem que o obeso deve exercitar-se em jejum, o que favoreceria uma maior queima das gorduras. Mesmo que isto seja verdade, corre-se na prática o risco de hipoglicemia.

Devido à maior possibilidade de problemas associados, todo obeso, independente da idade, deve passar por uma avaliação médica, antes de iniciar um programa de exercícios.

Pode ser que haja limitação a certos tipos de atividade, mas não a outros. Exemplo:

• Obesos com artrose de joelhos têm dificuldades para fazer caminhadas, mas podem fazer natação, ou hidroginástica.

• Obesos hipertensos não devem fazer musculação ou halterofilismo.

• Obesos cardíacos podem necessitar exercícios supervisionados.

Referência: ​

Diretrizes brasileiras de obesidade 2016 / ABESO – Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica. – 4.ed. – São Paulo, SP